달서주거복지센터 주거복지 서비스 의뢰서

성 명	(□ 남 □ 여)	생년월일	(만 세)
도로명 주소	※ 동·호수 또는 층수까지 기재	연 락 처
보호유형	□수급(□생계급여 □의료급여 □주거급여 □교육급여) □인증차상위 □비수급(일반저소득) □기타( )
가구유형	□ 독거노인가구 □ 노인부부가구 □ 부부중심가구 □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 청장년세대 □ 소년소녀가구 □ 새터민가구 □ 공동체가구 □ 미혼모/부가구
주거상황	□단독 □다가구 □다세대 □아파트 □기타( )			세대원 수	(본인 포함 명)
	□자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원 / 월 만원) □( )임대주택(보증금 만원 월 만원) □ 기타( )
경제상황	※ ‘일상생활불편해결, 스마트한우리집, 청약, 저장강박개선’ 사업 접수 시 생략 가능하며, 세대 단위 작성 □근로소득( 만원) □수급/기초연금( 만원) □국민연금( 만원) □수당( 만원) □기타소득( 만원)
가족상황
건강상태

의 뢰 관 련 사 항
의뢰일자	20 년 월 일
의뢰항목	□긴급임대료 □이사비 □청약저축 □주거복지 상담 □주거물품지원 □청년희망-ON □일상생활불편해결 □스마트한우리집 □깨끗한보금자리 □저장강박개선 □희망드림공부방
요청내용
	기관명 / 담당자			연락처

사 후 관 리 계 획
일 정	년 월 일 - 년 월 일(예정)
사후관리계획	※ 필요 시 작성

달서주거복지센터장  귀하

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서
▪ 달서주거복지센터는 「개인정보보호법」제15조 및 제23조 등을 준수하여 일반 개인정보, 민감정보, 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 절차를 철저히 이행하며, 동의받은 정보는 고지된 목적 외의 용도로 사용하거나 외부에 제공되지 않습니다.
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년 월 일
신 청 인	(서명 또는 인)
14세 미만 보호자(법정대리인)	(서명 또는 인)

저장강박 청소·폐기 동의서
□ 지원가구(신청인 본인) 인적사항
성 명		생년월일
주 소
연 락 처
□ 지원가구(신청인 본인) 확인사항 - 센터 직원/봉사자/업체가 방문하여 거주 공간 청소·폐기 작업 진행 - 청소 과정에서 촬영된 사진 및 영상은 센터 사업 보고·평가 및 홍보 활동에 사용될 수 있음. - 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 청소 및 방역 지원 불가
○ 지원 전 귀중품은 별도 보관하며, 분실 시 센터에 책임을 묻지 않음.				□ 동의
○ 대상자가 사전 고지하지 않은 물품은 센터 직원/봉사자/업체가 폐기할 수 있으며, 이로 인한 손해에 대한 변상 또는 원상복구를 센터에 요구할 수 없음. ※ 여러 사람이 함께 청소를 진행하므로 안경, 허리 보호대, 연락처 수첩 등 작은 물품도 반드시 사전에 알려주시기 바랍니다.				□ 동의
상기 본인(신청인)은 ‘달서주거복지센터’의 저장강박 및 비위생 가구 지원사업 시행에 동의하며, 청소 지원 이후 상태를 유지하기 위해 노력할 것을 약속하고, 3년 이내에는 중복 지원을 받을 수 없음을 이해하였습니다. 위의 내용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 사)자원봉사능력개발원 달서주거복지센터 귀중